Im Zweifel gegen den Patienten

Einmal zahlt die Kasse die Operation - ein anderes Mal zahlt sie den Eingriff nicht. Opfer dieses Hin und Her sind die Patientinnen und Patienten.

Werner Balsiger klagt: «Ich bin ans Haus gefesselt und kann nichts tun. Dabei gäbe es so viel Arbeit.» Der 51-Jährige betreibt mit seiner Frau einen Reitstall für Kinder und ein Ferienheim für Katzen in Mühlethurnen BE. Aber seine Bandscheiben lassen nur noch einfache Hausarbeiten zu, denn Balsiger leidet an einer schmerzvollen Diskushernie. Vollgepumpt mit Medikamenten wartet er seit Wochen auf die dritte Operation. Der Grund: Krankenkassen weigerten sich, für einen Eingriff zu bezahlen, bei dem Prothesen eingesetzt werden.

Werner Balsiger ist das Opfer eines fragwürdigen Entscheids: Im Herbst 2003 beschloss das Departement des Innern auf Empfehlung der Eidgenössischen Leistungskommission (ELK), diese Methode von der Leistungspflicht auszuschliessen - sie sei umstritten.

Entscheid wurde ohne Stellungnahme von Spezialisten getroffen

Tatsache ist: Lediglich der Krankenkassenverband Santésuisse und die Ärztevereinigung FMH wurden um Stellungnahmen angefragt. Santésuisse lehnte ab: «Es existieren wenig harte wissenschaftliche Daten und keine Langzeiterfahrungen. Die medizinischen Indikationen sind nicht klar und das Kostenvolumen unüberschaubar.» Bei diesem Befund stützte sich Santésuisse auf die Abklärungen seines Vertrauensarztes, und der, so Pressesprecher Yves Seydoux, stehe im Kontakt mit Experten.

Nur: Die Gesellschaft für spinale Chirurgie, ein Zusammenschluss von Medizinern, die sich auf Wirbelsäulenchirurgie spezialisiert haben, wurde weder von Santésuisse noch von der FMH einbezogen. François Porchet, ehemaliger Präsident der Gesellschaft, nimmt kein Blatt vor den Mund: «Irgendein Gremium, das zu wenig über die Materie weiss, hat über unsere Köpfe hinweg entschieden. Dies, obwohl wir die Methode seit gut zwei Jahren anwenden.»

Eine Fixierung der Wirbel wurde unumgänglich

Für Werner Balsiger war diese Unterlassung folgenschwer. Denn bereits im letzten Jahr war eine Diskushernie so weit fortgeschritten, dass erste Lähmungen auftraten. Sein Chirurg konnte nicht mehr auf einen Sinneswandel beim Departement des Innern oder der ELK warten: Er fixierte die beiden Wirbel, sodass sie die Nervenbahnen nicht mehr verletzen konnten - für den Patienten bedeutete das bereits die zweite Versteifung.

Krankenkassen bezahlen diesen Eingriff anstandslos, obwohl er im Vergleich zur Bandscheibenprothese Nachteile aufweist und nur unwesentlich günstiger ist: Die Patienten sind länger arbeitsunfähig, und die Versteifung ist unwiderrufbar. Zudem sind die Betroffenen weniger beweglich, wenn mehrere Wirbel versteift werden müssen.

Operation seit Anfang Jahr wieder kassenpflichtig

Nur knapp ein Jahr nach dem Negativentscheid liess sich die ELK von der Schweizerischen Gesellschaft für spinale Chirurgie von den Vorzügen der Methode überzeugen und befürwortete die Kassenpflicht. Felix Gurtner, Arzt in der Sektion medizinische Leistungen beim Bundesamt für Gesundheit: «2004 wurden neue Studien publiziert, die ein anderes Bild ergaben.» Für Experte Porchet ist aber klar: «Das war ein Fehlentscheid. Die Daten waren damals vielleicht noch nicht publiziert, wären aber verfügbar gewesen.»

Auch wenn die Kassen die Operation seit Anfang Jahr wieder bezahlen, muss sich Werner Balsiger noch mehrere Wochen gedulden. Denn nur ausgewählte Chirurgen dürfen den Eingriff an seiner Wirbelsäule vornehmen. Diese Spezialisten müssen zuerst bestimmt werden - und das dauert.

Verbände entscheiden mit

Ärztliche Leistungen müssen von der Grundversicherung übernommen werden, wenn sie die gesetzlichen Anforderungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllen. Tauchen insbesondere bei neuen Verfahren Zweifel auf, trifft das Bundesamt für Gesundheit Abklärungen - der Krankenkassenverband Santésuisse und die Ärztevereinigung FMH geben dabei ihr Urteil ab. Macht einer der beiden Verbände Einwände, gilt die Leistung als umstritten und wird von den Krankenkassen nicht mehr bezahlt.