Illegale Schikane

K-Tipp 9/2004 vom

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Die Krankenkasse Groupe Mutuel schreibt vor, Versicherte dürften den Arzt bei einer Krankheit «nur mit Zustimmung der Verwaltung wechseln». Das ist gegen das Gesetz.

Die freie Arztwahl ist ein wichtiger Grundpfeiler der obligatorischen Grundversicherung: Im Grundsatz können Schweizer Patientinnen und Patienten jeden zugelassenen Arzt und jede zugelassene Ärztin aufsuchen. So will es das Gesetz.

Ausnahme: HMO- und Hausarztmodell. Wer sich in der Grundversicherung für eines dieser Modelle entscheidet, hat nur noch eine eingeschränkte Zahl von Ärzten zur Verfügung. Dafür gibts eine Prämienreduktion.

Beim Versicherungsverbund Groupe Mutuel, dem 17 verschiedene Krankenkassen angeschlossen sind, scheint man das Gesetz nicht allzu ernst zu nehmen. In den Versicherungsbedingungen heisst es in Artikel 6 - und der gilt für sämtliche Groupe-Mutuel-Kunden: «Der Versicherte darf den Arzt oder Apotheker während der gleichen Krankheit nur mit Zustimmung der Verwaltung wechseln.» Weiter hinten steht, bei Nichtbeachten drohe Leistungskürzung.


Leistungskürzungen bundesrechtswidrig

Auf Intervention der Stiftung für Konsumentenschutz SKS ist das Berner Aufsichtsamt nun bei der Kasse vorstellig geworden. Die Übertretung der Auflage dürfe keine Sanktionen nach sich ziehen, heisst es im Brief aus Bern. Arztrechnungen seien auch dann zu vergüten, wenn der Versicherte ohne Zustimmung den Arzt oder Apotheker wechsle.

Auch für Krankenkassen-Ombudsmann Gebhard Eugster ist der Sachverhalt völlig klar: Falls eine Missachtung des Passus eine Leistungskürzung zur Folge habe, sei dies «rundweg bundesrechtswidrig».
Die Groupe Mutuel sagt dazu, sie werde bei der nächsten Überarbeitung des Reglements die ersatzlose Streichung der illegalen Bestimmung «prüfen»; in der Vergangenheit seien gestützt auf diesen Artikel noch nie Sanktionen verhängt worden.

Das alles bedeutet nun aber nicht, dass Patienten wahllos von einem Arzt zum andern pilgern können. Wer einen eigentlichen «Ärztetourismus» pflegt und so der Kasse unnötig viele Kosten verursacht, muss in krassen Fällen - nach einer Vorwarnung - mit Leistungskürzungen rechnen. Denn die Krankenkassen müssen Behandlungen gemäss Gesetz nur so weit zahlen, als sie «wirtschaftlich» sind.

Besser ist es also, es nicht so weit kommen zu lassen. So gesehen hat auch der Brief der Helsana eine gewisse Berechtigung, den sie einer Kundin aus dem Berner Oberland schickte. Sie habe, so die Kasse, «im letzten Jahr häufig verschiedene Ärzte konsultiert» - und die Kundin solle sich vor dem nächsten Arztbesuch beim tele-fonischen Beratungsdienst Medi-24 kostenlos beraten lassen. Das sei im Sinne der «Kostendämmung».
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